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Datos del denunciante

Nombre(s):

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Edad:

Sexo:

Fecha de Nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Ocupación:

Estado Civil:

Grado de Estudios:

Calidad del Denunciante:

Dependencia a la que pertenece:

Teléfono particular:

Teléfono laboral:

Teléfono (otro):

Documento con que se identifica:

Anexar documento:

Número de:

Correo Electrónico:

Domicilio Particular

Código Postal:

Colonia:

Calle:

Número Interior:

Número Exterior:

Entre Calles:

Referencia:

Domicilio para recibir notificaciones

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Número Interior:

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Entre Calles:

Referencia:

Datos de la persona a la que denuncia

Nombre:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Grado de Estudios:

Calidad del Denunciado:

Dependencia a la que pertenece:

Teléfono particular:

Teléfono laboral:

Teléfono (otro):

Correo Electrónico:

En caso de contar con un documento que identifique al denunciado:

Domicilio Particular

No se cuenta con información

Se cuenta con información

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Número Interior:

Número Exterior:

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Referencia:

Hecho denunciado

Fecha:

Lugar:

Relato de los Hechos Ocurridos: Testigos:

1.-

2.-

3.-

Impacto o consecuencia de los hechos:

Aportación de Pruebas

Documentos:

Fotografías:

Videos o audios:

Descripción de las pruebas y la relación con los hechos:

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